Свідоцтво

про державну реєстрацію документів Національного архівного фонду

Документ(и)_______________________________________________________

(назва зареєстрованого документа,

кількість аркушів або назва документа__________________

__________________________________________________________________

(опис, паспорт архіву тощо),

відповідно до якого зареєстровані документи, взято на державний облік) що перебуває (перебувають) у власності __________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи,

__________________________________________________________________

найменування юридичної особи)

__________________________________________________________________,є складовою частиною Національного архівного фонду, про що в книзі державної реєстрації документів Національного архівного фонду

"___" _________ 200__ р. зроблено запис за N _________

Документ(и) зберігається (зберігаються) _______________________________

(адреса місця зберігання)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(умови зберігання)

Місце реєстрації ___________________________________________________

(найменування та адреса архівної установи)

__________________________________________________________________

Дата видачі "_____" _________________ 200__ р.

Керівник архівної установи __________ _____________

МП (підпис) (ініціали та прізвище)

Серія _______________________ N _______________________